Ja eller nej eller kanske till sjukvårdsreformen?

Troligen har högsta domstolens nio ledamöter haft beslutet formulerat under rätt lång tid. Åtminstone om man får tro jurister som uttalar sig i diverse medier. Möjligen ända sedan strax efter de öppna förhandlingarna i mars.

Inte ett ord har läckt ut.

I morgon, torsdag, kommer en av domstolens viktigaste och mest uppmärksammade domar i modern tid: Är Barack Obamas hälso- och sjukvårdsreform okej enligt den amerikanska konstitionen?

Är svaret ja, så innebär det grönt ljus för reformens fortsättning. Är svaret nej, så blir det tvärstopp.

Men svaret kanske blir varken eller. Eller kanske. Eller delvis. Eller rätt så okej.

Oavsett vad så är det en hel del här i USA som är nervösa just nu. Många av de runt 50 miljoner personer som är utan försäkring. De som bundit upp sina karriärer på att genomföra eller förstöra reformen. Ekonomer, politiker och andra som skräms av de skenande sjukvårdskostnaderna - drygt 16 procent av BNP vilket är ungefär dubbelt så mycket som alla andra jämförbara länder. Försäkringsbolagen. Sjukvårdsantällda. Vanligt folk.

Strax efter klockan 10 i morgon förmiddag (lokal tid) vet vi vad högsta domstolen tycker om reformen.

Både förespråkare och motståndare laddar upp.

Väldigt mycket står på spel.

Ödets timme för sjukvårdsreformen

Nio tämligen ålderstigna domare (snittåldern är 66 år) i den amerikanska Supreme Court är i centrum för den politiska uppmärksamheten för tillfället. Just nu pågår nämligen den sedan länga emotsedda förhandlingen om huruvida den två år gamla sjukvårdsreformen är laglig enligt konstitutionen eller inte.

26 av delstaterna har överklagat reformen. De menar framförallt att den nationella staten inte kan fatta beslut om ett obligatorium för befolkningen; reformen innebär ju bland annat att alla ska vara försäkrade - något förenklat förklarat. De som inte går med kommer att tillföras en straffavgift.

Det är okonstitutionellt att tvinga på folk något sådant menar främst republikanerna, vars presidentkandidater för närvarande övertrumfar varandra i kritiken mot "Obamacare". Ironiskt nog är reformen i sort sett en kopia av den sjukvårdsreform som Mitt Romney skrev under som guvernör i Massachusetts för ganska exakt sex år sedan, den 12 april 2006.

Förhandlingen i högsta domstolen kommer att pågå i några dagar. Utslaget kommer dock sannolikt inte förrän i sommar. Domstolen har i princip tre alternativ: Antingen ger man hela reformen tummen upp. Eller så slår man ner på delar av den. Eller så menar man att inget av reformen är förenlig med konstitutionen.

Oavsett vad domen kommer att bli, så kommer den att påverka höstens val kraftigt. Fem av de nio domarna är för övrigt utsedda av republikanska presidenter...

Omkring 50 miljoner amerikaner är fortfarande utan sjukvårdsförsäkring. Ytterligare några tiotal miljoner är "undersförsäkrade", det vill säga har bara en mycket påver och basal försäkring. USA:s sjukvårdskostnad, mätt i andel av BNP, är ungefär dubbelt så hög som i jämförbara länder (omkring 18 procent). De skenande kostnaderna var ett av Obamas viktigaste argument för att genomföra reformen 2010.

Olika villkor - en rapport om barns och ungas levnadsförhållanden

Nu är rapporten jag arbetade med i vintras publicerad.

Olika villkor heter den och den handlar om skillnader i levnadsförhållanden, risker och kommunala kostnader för barn och unga runt om i landets kommuner.

En kort-kort sammanfattning: Det finns väldigt stora variationer när det gäller barn och ungas levnadsförhållanden och hur kommunerna prioriterar denna grupp.

Även om jag naturligtvis delvis talar i egen sak, måste jag ändå hävda att studien är viktig och att den borde bli rejält uppmärksammad och diskuterad, särskilt på kommunal nivå. Är det rimligt att den plats du råkar växa upp på ska ha så stor betydelse för om du lyckas i livet eller inte?

Här är ett utdrag ur den debattartikel som tidningen Dagens Samhälle publicerat i dag, torsdag:

I vårt land är i stort sett alla överens om att barn och unga ska vara en prioriterad grupp. Och på många sätt är det så. I de flesta kommuner går ungefär hälften av resurserna till verksamheter för barn och unga.

Det råder också samsyn om att barn och unga ska ha samma möjligheter till goda levnadsförhållanden oavsett var de bor. Men verkligheten är en annan. Vår nya studie visar att problemfyllda levnadsförhållanden bland barn och unga varierar kraftigt mellan kommunerna.

Skillnaderna är så stora att de bör leda till en grundläggande diskussion om hur vi kan stärka och förbättra barns och ungas möjligheter till ett gott liv, oavsett var de råkar bo.

Själva rapporten hittas på Socialstyrelsens webbplats (PDF). Debattartikeln kan läsas via den här länken. Slutligen finns det även en TT-artikel om rapporten.

Stort behov av "free clinics"

Barack Obamas sjukvårdsreform är beslutad och på gång, men ännu saknar miljontals ekonomiskt utsatta amerikaner en grundläggande sjukvårdsförsäkring och därmed också all tillgång till annan vård än den rent akuta.

Att efterfrågan är stor visar inte minst de "free clinics" som regelbundet anordnas av frivillig sjukvårdspersonal runt om i USA. I går, onsdag, var det dags för en sådan i Washington DC, den första i den här storleken någonsin här. Den stora mässhallen, Convention Center, hade förvandlats till en gigantisk läkarmottagning. Uppemot 2 000 personer dök upp. Nästan dubbelt så många som man trott på förhand.

Sådana här "free clinics" visar vilket stort behov det finns av basal sjukvård i det här landet. Nästan alltid dyker det upp betydligt fler vårdsökande än vad det finns möjlighet att ta emot.

Det finns mängder av människor som aldrig haft en chans att komma in i försäkringssystemet - eller som ramlat ur det på grund av att de blivit av med sitt jobb. På sikt kommer sjukvårdsreformen att slussa in dessa personer i försäkringar, men det sker inte över en natt och vårdbehoven finns där redan nu.

De fria mottagningarna är naturligtvis en god sak, men bara en droppe i havet. De flesta som behandlas här får bara en tillfällig lindring av sina besvär. Det finns ingen möjlighet till uppföljande läkarbesök, begränsade ekonomiska möjligheter att köpa mediciner och dessutom återvänder patienten till sin gamla boendemiljö och sociala vardag, som ofta innebär att sjukdomstillståndet åter förvärras.

Det räcker således inte särskilt långt med "free clinics". Inte ens allmän sjukvård är tillräckligt om man vill gå till roten med problemen. Vård för alla måste också kombineras med olika former av sociala insatser.

USA har fortfarande en lång väg att gå om man vill att välfärden ska omfattas av alla.

Läs mer om onsdagens clinic i Washington Post, Diagnosis: A Great Need.

Sista försöket för Obama

I morgon, torsdag, har Barack Obama kallat både demokrater och republikaner i kongressen till möte om en samlad hälso- och sjukvårdsreform. Målet är att pressa fram en överenskommelse över partigränsen och på så sätt få igenom förslaget i kongressens båda kamrar.

Sannolikheten att han ska lyckas är inte särskilt stor. Representanter från oppositionen har hittills uttalat sig mycket kritiskt till Obamas reformförslag och inte mycket talar för att någon av de republikanska ledamöterna i senaten ska byta sida. Även om Vita Huset naturligtvis intensivt bearbetar alla tänkbara "bipartisaner" just nu.

Blir det ingen överenskommelse så är det kört för en samlad sjukvårdsreform. Därmed kapsejsar Barack Obamas viktigaste inrikespolitiska fråga (möjligen bortsett från räddningsaktionerna när den ekonomiska krisen var som mest akut). Presidenten får istället satsa på att få igenom delar av reformen uppdelade i mindre portioner. Alternativt starta en helt ny process fram noll. Det är detta som oppositionen kräver.

Det ska bli mycket intressant att följa mötet i morgon. Det direktsänds i amerikansk TV.

Varför denna förändringsrädsla?

Resultatet i fyllnadsvalet i Massachusetts verkar nu definitivt leda till stora problem för demokraterna när det gäller vårdreformen. Representanthusets talman, demokraten Nancy Pelosi, har deklarerat att hon inte kommer att få med huset på senatens beslut. Det innebär att senaten, kongressens andra kammare, måste ta ställning till ett nytt reformförlag. Och eftersom demokraterna nu inte längre har den nödvändiga kvalificerade majoriteten, så måste man ha med minst en republikan på sin sida.

Vilket i sin tur innebär att reformarbetet måste tas om från början. Annorlunda uttryckt: Ett års arbete med den sannolikt mest angelägna förändringen av amerikansk samhällsstruktur har spolats ner i toaletten av väljarna i Massachusetts (den delstat som redan genomfört en omfattande sjukvårdsreform på egen hand och där 93 procent av befolkningen redan har sjukvårdsförsäkring).

Ursäkta att jag blir en smula personlig, men det här är ju något fullständigt i hästväg. Jag är djupt bekymrad över framtiden för detta land...

Här sitter man med världens dyraste sjukvårdssystem. Kostnadsökningarna är enorma. Var sjätte amerikan saknar sjukvårdsförsäkring och basal tillgång på preventiva läkarundersökningar eller behandlingar för kroniska sjukdomar. Kvaliteten på genomsnittsvården som tillhandahålls ligger inte ens nära tio i topp, tjugo i topp eller trettio i topp. En mängd indikatorer (förväntad livslängd, spädbarnsdödlighet, överlevnadstal efter olika sjukdomar etc) visar snarare att landet med världens dyraste sjukvård har ramlat ner på nivåer som är direkt pinsamma.

Det amerikanska sjukvårdssystemet är ineffektivt, extremt resurskrävande, enormt dyrt, omodernt och sällsynt dåligt organiserat. Sjukvårdsförsäkringen är baserad på anställningar och uppemot 50 miljoner amerikaner är oförsäkrade. En kombination av arbetslöshet och en olycka eller sjukdom med sjukhusvård som följd, innebär oftast en total ekonomisk katastrof för en enskild eller för en familj.

Det krävs inte särskilt mycket intelligens för att förstå att det här inte är hållbart. Det här landet håller på att gräva sin egen vårdgrav.

Ändå vägrar folk (ja, inte alla...) att gå med på en förändring. Denna förändringsrädsla verkar vara lika svår att rå på som den är svår att förstå.

Man tager sig för pannan.

Ps. En sannolik förklaring till denna rädsla för vårdreformen är att de flesta (fem av sex) faktiskt har en försäkring och därmed tillgång till en bra sjukvård. Varför ändra på något som fungerar bra för mig personligen bara för att landet håller på att gå i konkurs? Kanske är det här som den egentliga pedagogiska utmaningen finns för Barack Obama - och som han inte lyckats bemästra.

Ytterligare ett steg mot vårdreform

Kongressens representanthus sa som väntat ja till förslaget om en amerikansk hälso- och sjukvårdsreform. Segern var dock knapp, 220 röster mot 215. Nästan 40 demokrater gick emot förslaget, en republikan stödde det.

Nu väntar en liknande omgång i senaten, där det kan bli ännu tuffare för demokraterna att få igenom nödvändig majoritet. Dessutom ser senats- respektive representanthusförslagen inte likadana ut. Det innebär att de båda kamrarna måste jämka ihop sig sinsemellan. Och som inte detta var tillräckligt... Vita huset måste också vara med på noterna och kunna ställa upp på det ihopkompromissade slutförslag som så småningom ska leda till ett gemensamt kongressförslag. Först därefter kan förslaget hamna på presidentens bord för formell underskrift.

Barack Obama hoppas att denna process ska vara klar före årsskiftet, vilket i så fall skulle innebär att han slipper äta upp sitt redan klassiska uttalande om att en sjukvårdsreform "can not wait, must not wait and will not wait another year", sagt den 24 februari i år.

Frågan är dock om han kommer att klara det. Mitt grundtips är att lagförslaget kommer att skrivas på efter årsskiftet. Kanske på ettårsdagen av tillträdandet?

Ett steg närmare vårdreform

Senatens finansutkott ställde sig i dag bakom senator Max Baucus förslag till vårdreform. Det var i och för sig väntat. Men det som de flesta såg fram emot med spänning var hur den republikanska senatorn Olympia Snowe skulle rösta. Hon är den republikan som tydligast varit för en vårdreform enligt ungefär de tankar som Barack Obama har. Men skulle hon palla att gå emot sitt eget parti i frågan?

Svaret blev ja. Hon röstade ja till Baucus förslag. Mycket talar därmed för att hon också kommer att säga ja när förslaget så småningom kommer upp i senaten - vilket innebär att reformen får de nödvändiga 60 rösterna för att hela processen ska kunna föras vidare.

Beslutet i finansutskottet är ett viktigt steg mot en reform. Men det är långt kvar innan det finns ett beslut som kan skrivas under av presidenten. Parallellt med senaten, arbetar även representanthuset med sitt förslag. När de båda förslagen tagits av respektive kamrar, ska en kongresskommitté försöka skapa ett gemensamt förslag. Denna kompromiss ska sedan åter upp i de båda kamrarna för godkännande. Först därefter kan ett färdigt förslag landa på Barack Obamas bord.

För den som är intresserad av ämnet rekommenderas dagens nyhetsartikel i Washington Post.

Något tydligare Obama i kongressen

Barack Obama talade i omkring 45 minuter inför kongressens båda kamrar nu i kväll. Och hur ska man sammanfatta talet?

Ja, på vissa punkter var han tydligare än tidigare, t ex:

• Han förordar en "public option", dvs en statligt driven sjukvårdsförsäkring. Dock i liten skala, särskilt utformad för dem som inte tidigare har haft någon möjlighet att teckna försäkring.
• Han vill ha ett "individuellt obligatorium" - dvs att alla enligt lag ska ha en minimiförsäkring.
• Han vill införa en statligt organiserad "Insurance Exchange", en slags försäkringsbörs, där "småkunder", individer och småföretag, kan gå samman och via staten förhandla fram bra villkor och låga premier med försäkringsbolagen.
• Regelverken kring försäkringsbolagen ska skärpas och tillsynen av dem ska förbättras. Patienter med t ex kroniska sjukdomar eller tidigare konstaterade diagnoser - som botats - ska inte behöva betala högre premier än "helt friska".
• Han kan tänka sig skattelättnader och avdrag för individer som själva upphandlar sin försäkring. Detta är i grunden ett förslag som kommer från republikaner, bl a John McCain.

Annars var presidenten rätt kritisk mot kongressledamöterna, som inte lyckats skaka fram något färdigt förslag på vårdreform. Han tyckte att en stor del av sommarens debatt om reformen varit våldsamt överdriven och innehållit en del rena lögner, exemplifierat med de så kallade "deathpanels" som bland andra Sarah Palin pratade om.

"Det är dags att gå från ord till handling", sa han och spände ögonen i ledamöterna.

En relativt stor del av talet ägnade han åt tillbakablickar. Inte minst i samband med att han berättade om ett brev från Ted Kennedy, som han tog emot efter senatorns död för ett par veckor sedan. Budskapet i brevet var att Obama inte ska ge upp frågan om sjukvårdförsäkring för alla.

Obamas besök i senaten hettade till rätt rejält när den republikanske representanthusledamoten Joe Wilson, South Carolina, plötsligt skrek "You lie!". Ett etikettbrott som senare fördömdes av flera ledamöter. I den amerikanska kongressen ska man behandla sin president med respekt, även om man inte håller med i sakfrågorna. En knapp timme senare fick sökningen "Joe Wilson" + "you lie" nästan 4 000 träffar... Jag misstänker att klippet redan finns på You Tube.

Det finns garanterat all anledning att återkomma i frågan om vårdreformen. Nu ska jag kolla hur det går för Söderling mot Federer i US Open.

Kan svensk vård lära av USA?

Ser att två representanter från Timbro skrivit på Svenskans debattsida Brännpunkt om att "Svensk vård kan lära av USA". Artikeln är tämligen vinklad, har uppenbarliga politiska förtecken och ger väl långt ifrån en helhetsbild, eller ens en relevant bild, av det amerikanska sjukvårdssystemet. Faktum är att den amerikanska vården är extremt dyr (16 procent av BNP), ineffektiv, leverar en genomsnittlig vårdkvalitet långt under genomsnittet för industriländer samt att nästan var tredje amerikan antingen är oförsäkrade eller har bristfälliga försäkringar (som t ex inte täcker olika former av cancerbehandlingar).

Grundläggande problem som skribenterna inte är så intresserade av att redogöra för i sin artikel.

Men några intressanta saker tar man upp:

• Det faktum att det amerikanska sjukvårdssystemet egentligen inte är ett enda system. Den konservative Robert Moffit, som jag intervjuade i en artkel för Fokus i våras, uttryckte det så här: "Det finns inte ett sjukvårdssystem i USA. Det finns många". Det kan vara bra att hålla i minnet när man diskuterar den amerikanska vården.
• I artikeln nämns delstaten Maine som ett avskräckande exempel på vårdreform á lá Obama. Det finns dock exempel på delstater som lyckats reformera sina vårdsystem betydligt bättre och som byggt på ungefär samma tankar som Obama nu har. Främst Massachusetts, där nämnde Moffit var en av ingenjörerna. I delstaten är numera omkring 98 procent av invånarna försäkrade. Hushåll med låga inkomster subventioneras av allmänna medel. Det finns inget offentligt försäkringsalternativ, däremot en delstatlig myndighet som bl a upphandlar försäkringar och förhandlar med bolagen ("Health Connector"). Beslutet om reformen skrevs för övrigt under av Mitt Romney, som då, 2006, var guvernör i Massachusetts.
• Skribenterna i Svenskan skriver också att "Vad som inte framgår av den svenska rapporteringen är att närmare hälften av de amerikanska sjukvårdsutgifterna idag faktiskt betalas av delstaterna och den federala regeringen, genom de olika offentliga program som redan finns". Struntsnack. I samma Fokusartikel skrev jag: "Omkring hälften av den totala vårdkostnaden i USA betalas med federala medel. Var tredje amerikan är försäkrad i något av de stora statliga försäkringsprogrammen, som Medicaid, Medicare och SCHIP, State Children’s Health Insurance Program." Så det så.
• Slutligen skriver Timbro-killarna att det amerikanska systemet med Health Savings Account ("hälsokonton") är en bra idé. Det råder det milt uttryckt delade meningar om här i USA. Problemet med HSA är bl a att de bara kan användas av dem som har en godkänd försäkring och att det kräver att man faktiskt har några pengar över för att placera i dessa konton. Det innebär således ingen lösning för de många amerikaner som varken har försäkring eller råd att lägga undan pengar på ett hälsokonto. En lösning för de redan försäkrade, rika och friska - om man ska hårddra det.

Däremot finns det en hel del annat som Sverige kan lära av USA när det gäller vård och vårdstrukturer. T ex nivån på den högkvalitativa vården. Eller forskning och utveckling inom många medicinska områden. Eller patienträttigheter. Eller det personliga omhändertagandet, som ofta är väl utvecklat i USA.

Obama ut ur vårdgarberoben

"Barack Obama måste bli tydligare och visa vad han vill. Det fungerar inte längre att låta kongressen leda den här frågan. Obama måste träda fram."

Så sa en god vän - som själv jobbar på ett av de största departementen - till mig när vi för någon vecka sedan pratade om sjukvårdreformen.

Och i går meddelade Vita Huset att presidenten ska hålla ett tal om hälso- och sjukvården till den samlade kongressen, alltså både till senaten och representanthuset, nästa onsdag. Många väntar sig att han då att han kommer att tala ut om bland annat:

• Om det ska finnas en statlig sjukvårdsförsäkring vid sidan av de privata bolagen
• Om försäkringen ska vara obligatorisk
• Om hur subventionerna för hushåll som inte har råd att själva betala sin försäkring ska se ut, hur stora bidragen ska vara, var inkomstgränserna ska dras samt hur allt detta ska organiseras.
• Om arbetsgivare ska vara skyldiga att erbjuda försäkring till sina anställda och deras familjer
• Om även små arbetsgivare ska ha detta kravet på sig, alternativs var gränsen ska gå (vid 5 anställda, vid 10, vid 25?)
• Om hur det ska gå med de stora statliga vårdprogram som redan finns, främst Medicare, Medicaid och SCHIP (statlig sjukvårdförsäkring särskilt riktad till barn i fattiga hushåll)
• Samt inte minst: Kostnader och finansiering av hela reformen

Obama har länge fått kritik från främst vänster för att han inte tillräckligt tydligt angivit färdriktning och ramar för den planerade reformen. Istället utsåg han i våras Nancy-Anne DeParle till så kallad czar, en slags samordnare, med uppgift att vara Vita Husets representant i de diskussioner och förhandlingar som pågår i kongressens båda kamrar. DeParle har hållit en mycket låg profil utåt och bara ställt upp på ett fåtal intervjuer och utfrågningar.

Det ska bli spännande att höra Obamas tal nästa onsdag. Det känns som om han måste leverera både en och annan nyhet samt gjuta nytt mod i barmarna på alla de som vill ha och kämpar för en rejäl vårdreform i det här landet.

Mer om senator Kennedy

Ted Kennedys liv och verkan har diskuterats intensivt sedan han avled för någon vecka sedan. Ett antal medier har gjort ambitiösa sammandrag av alla de lagar och förslag som han fått igenom i senaten och som så småningom också godkänts av representanthus och skrivits under av presidenter.

I flera sammanhang har dessa förslag gått igenom tack vare kompromisser och överenskommelser över partigränsen. Senator Kennedy har själv varit villig att "gå över till andra sidan". Ett sådant exempel är lagen "No Child Left Behind" som antogs 2001 efter initiativ av George W Bush. Lagen har kritiserats för att sätta för stort fokus på mätbara resultat (olika former av delstatliga och nationella tester) istället för att skapa rejäla förbättringar för elever och större möjligheter för skolor att bedriva god utbildning.

När George W Bush undertecknade lagen, fanns Ted Kennedy med bland nyckelpersonerna bakom presidenten.

Ted Kennedy gick alltså över partgränsen i vissa lägen. I ett sammanhang gjorde han det dock inte, vilket han senare uttryckt ånger för. I början av 1970-talet hade Richard Nixon ambitionen att genomföra en rejäl vårdreform, som bl a skulle innebära en allmän sjukvårdsförsäkring. Eftersom republikanerna vid denna tid saknade tillräcklig majoritet i kongressen, sträckte Nixon ut handen till Kennedy med förhoppningen att denne skulle medverka till en bred uppgörelse.

Kennedy sa nej och därmed föll Nixons vårdreform på hälleberget. Det paradoxala i den här historien är att Nixons förslag då till stora delar var mer radikalt än det som Obama försöker driva igenom nu.

Den intresserade kan läsa mer om Kennedy, kompromisser, republikaner och en del annat i nobelpristagaren Paul Krugmans kolumn i dagens New York Times.

Kennedys död och vårdreformen

I morgon begravs Edward Kennedy bredvid sina bröder John F och Robert på Arlingtonkyrkogården omkring fyra kilometer sydväst från där jag sitter just nu.

Hans död, som ju inte var helt oväntad, har uppmärksammats mycket stort här i USA. Många talar om att en epok nu går i graven. Sannolikt är Kennedy-eran över, åtminstone på den politiska nivå som klanen befunnit sig på i decennier.

Edward Kennedy satt som senator sedan början av 1960-talet. Han försökte sig på att bli president 1980, men förlorade kampen om partiets kandidatur mot Jimmy Carter. Han fortsatte dock att sitta i senaten, där han med tiden fick en allt större roll som partiets tyngsta namn och något av en patriark för demokraterna. När han i samband med ett möte i januari 2008, på American University här i Washington, offentligt gick ut och stödde Barack Obama som demokraternas presidentkampanj, var det sannolikt en av de definitiva spikarna i Hillary Clintons presidentkista.

En av Ted Kennedys hjärtefrågor var hälso- och sjukvården. Han hade ambitionen att få igenom en vårdreform under sin karriär och jobbade intensivt med detta intill sin död. Men det blev alltså inte så. Och hans död kan dessutom, paradoxalt nog, få direkt negativa konsekvenser för Obamas reformambitioner, eftersom demokraterna nu inte längre har de magiska antalet 60 ledamöter i senaten. Lagförslag måste normalt tas i senasten med kvalificerad majoritet (60 av totalt 100 ledamöter). Nu har partiet inte längre saken i egna händer, utan måste lita till att minst en republikan i senaten byter sida. Plötsligt finns det ett helt annat utrymme för kompromisser och följden kan bli en betydligt mer urvattnad vårdreform.

Ted Kennedy satt som senator för Massachussets och enligt delstatens regler måste nyval hållas innan en ny senator kan vara på plats. Detta ska ske inom en tidsrymd mellan 145 och 160 dagar efter avgång/frånfälle. Fram till dess är senatsplatsen vakant.

Denna konsekvens av sin egen död var Ted Kennedy mycket medveten om och han begärde enträget att delstatens skulle ändra dessa regler så att en interim ersättare kunde träda in direkt. Och därmed säkerställa demokratenas kvalificerade majoritet på 60 ledamöter.

Även om delstatens guvernör uttryckt sig positivt till denna regeländring, så måste även delstatskonkressen besluta i frågan. Och det lär ta ett tag. Vilket i sin tur innebär att Obamas vårdreform nu vilar på en betydligt bräckligare politisk grund.

Spännande höst med hälso-tema

Efter ett långt och lättjefullt sommarlov i Sverige, är jag nu tillbaka vid skrivbordet i Washington DC. Och redan nu kan jag konstatera att denna USA-höst med största sannolikhet kommer att präglas av två ämnen. De har dessutom ett rätt uppenbart samband:

• Den nya influensan, A(H1N1). Till vardags kallad svininfluensan.
• Den planerade vårdreformen, som - inte helt oväntat - stött på patrull.

För att börja med influensan, är det uppenbart att den svenska pandemiberedskapen vida överträffar den amerikanska. Här ligger man generellt rejält efter i planering, antalet beställda vaccindoser räcker inte på långa vägar åt hela befolkningen, på många håll är det fortfarande helt oklart hur massvaccineringen ska organiseras. Och så vidare. Som bekant saknar ju USA en motsvarighet till de svenska landstingen. Det finns helt enkelt ingen tydlig eller nationellt enhetlig sjukvårdshuvudman. Anvaret för sjukvården ligger istället placerat på många olika nivåer, alltifrån statliga departement och myndigheter och ner till den enskilde medborgaren.

Jag får säkert anledning att återkomma i den här frågan, liksom när det gäller det pågående reformarbetet kring den amerikanska vårdsektorn.

Fortfarande i början av sommaren såg det ganska ljust ut för president Obamas ambitioner att förändra sjukvården. Men därefter har det börjat gnissla i reformmaskineriet. Ledamöter i kongressens båda kamrar - republikaner, men även en del demokrater - har uttalat kritik. Opinionen har så sakta börjat svänga, bland annat som en följd av tämligen fula angrepp från bland andra Sarah Palin.

Jag tror fortfarande att Obama kommer att lyckas genomföra åtminstone den största delen av sina planerade förändringar, men det blir nog inte riktigt lika enkelt som många trodde i våras. Sannolikt kommer det att krävas en del ytterligare kompromisser - vilket kommer att försvaga och urvattna en redan ganska försiktig reform - och den ambitiösa tidsplanen kommer knappast att kunna hållas. Barack Obama har ju praktiskt taget utlovat att en reform ska vara klar, beslutad och undertecknad redan i år. Enligt planen skulle både senaten och representanthuset vara klara med sina respektive förslag för ett par veckor sedan, före kongressens sommarlov i augusti, för att snabbt komma igång med förhandlingar om ett gemensamt förslag under hösten. Men ännu finns inga konkreta förskag att diskutera utifrån.

Det kommer att bli en het hälso-höst i år.

Sommarens heta fråga: vården

En majoritet av amerikanerna - sex av tio - tycker att en vårdreform är viktig och bör genomföras. Det visar en ny enkätstudie som forskningsstiftelsen Kaiser Family Foundation genomfört.

Hälso- och sjukvårdsfrågan är utan tvekan sommarens heta inrikespolitiska fråga här i USA. Vi matas dagligen med mängder av reportage, nyhetsartiklar och politiska utspel. Det märks att vårdstriden nu trappas upp rejält.

Läget är enligt följande: Kongressens båda kamrar arbetar för närvarande intensivt med varsitt reformförslag. De ska presenteras innan sommarledigheten i augusti och kommer inte att se exakt likadana ut. Men enligt planerna ska de vara såpass nära varandra så att en kompromiss ska kunna nås under hösten.

Med på detta kompromisståg måste naturligtvis även Vita Huset vara.

Målet är att kunna presentera en färdig, gemensam och slutlig vårdreform innan årets slut.

Men det finns en hel del hinder på vägen. Några av de mest väsentliga stötestenarna:

• Ska det finnas en statlig försäkring verksam på samma marknad som de privata?
• Ska sjukvårdsförsäkringen vara obligatorisk för alla?
• Ska alla arbetsgivare tvingas hålla alla anställda med försäkringar?
• Ska eventuella privata försäkringskostnader vara avdragsgilla?
• Ska försäkringar som betalas via arbetsgivaren vara skattpliktiga för den anställda?
• Ska individers möjligheter att stämma en läkare för felbehandling begränsas?
• Ska de "gamla" offentliga försäkringssystemen Medicaid och Medicare skäras ner?
• Ska staten ha ett större åtagande när det gäller vårdprioriteringar?

Ovanstående lista är bara några av de mest omdebatterade vårdfrågorna.

I grunden handlar det främst om kostnader. Det amerikanska sjukvårdssystemet är extremt kostsamt. Alla är överens om att det kostar för mycket. Alla är överens om att något måste göras.

Men vad som ska göras? Ja, där tar enigheten slut.

Amerikansk vårdreform allt närmare

Den stora amerikanska vårdreformen, som Barack Obama utlovat ska presenteras redan i år, blir nu allt mer konkret. USA Today rapporterar att presidenten nu preciserat sina tankar kring hur ett framtida hälso- och sjukvårdssystem ska se ut i USA.

Enligt tidningen vill han ha såväl en statligt organiserad sjukvårdsförsäkring - som ska finnas som ett alternativ till de privata - som i praktiken ett obligatorium för alla amerikaner att teckna en försäkring.

Båda dessa förslag kommer att reta upp de republikanska ledamöterna i både senat och representanthus. Och sannolikt kommer även flera demokrater, åtminstone i huset, att gå emot både den offentliga försäkringen och obligatoriet.

Just nu sitter nyckelpersoner i kongressens båda kamrar och snickrar intensivt på ett förslag till reform som enligt planerna ska presenteras före sommaruppehållet i augusti. Reformarbetet sker i intimt samarbete med Vita huset och dess vårdsamordnare Nancy-Ann DeParle. Även hälsominister Kathleen Sebelius jobbar för närvarande för högtryck med den kommande reformen.

Det kommer att bli en het politisk vårdsommar här i USA.

Lobbyister laddar upp inför sjukvårdsförändringar

En av våra bästa vänner här i Washington DC arbetar som framgångsrik lobbyist på ett stort amerikanskt livsmedelsföretag. Varje gång vi träffar henne så har hon nya berättelser om sitt nätverkande med politiker och andra beslutsfattare inom livsmedelssektorn. Hennes företag satsar årligen stora summor på att bygga upp goda och strategiska kontakter i kongressen och i Vita Huset.

Totalt finns det omkring 35 000 registrerade lobbyister i Washington DC. De senaste sju åren har antalet mer än fördubblats. Det är uppenbart att företagen anser att detta är en investering som betalar sig.

Men det stannar inte där. Många företag bidrar också med pengar till enskilda politiker. Senast häromdagen publicerade Consumer Watchdog en rapport som visar att försäkrings- och läkemedelsbolag donerar mångmiljonbelopp till politiker som är aktiva eller har stor makt inom hälso- och sjukvårdssektorn. Läs även om rapporten på Washington Post.

Anledningen är naturligtvis den kommande stora reformen av det amerikanska sjukvårdssystemet. De bolag som känner sig mest hotade av förändringarna är också de som är aktivast när det gäller lobbying och donationer.

John McCain är den som tagit emot mest av alla politiker i kongressen. De senaste tre åren har det flutit in omkring två miljoner kronor på hans kampanjkonto från företag inom hälso- och sjukvårdssektorn. På listan, som omfattar de tio största mottagarna i senaten respektive representanthuset, finns 13 republikaner, 6 demokrater och 1 oberoende ledamot.

Stöd från näringsliv till enskilda politiker är omdebatterat och bara det faktum att Washington Post skriver om det är en indikation på att det är kontroversiellt. Den här diskussionen är extra intressant när det gäller hälso- och sjukvårdssektorn, där det finns många olika intressen och där flera av dem har oerhörda resurser för att påverka opinion och beslutsfattare.

Den kommande förändringen av sjukvården är en av de största inrikespolitiska reformerna på decennier här i USA. Det kommer också att bli en rejäl holmgång mellan olika intressen. Vi kommer säkert att få se en hel del fula tricks de närmaste åren...

Historisk utmaning för Tom Daschle

I dag, torsdag, utsåg Barack Obama officiellt den tidigare senatorn Tom Daschle till hälsominister. Han blir också den som kommer att leda arbetet med att reformera den amerikanske sjukvårdsförsäkringen - en av de största förändringarna i välfärdssystemet sedan Lyndon B Johnsons dagar på 1960-talet, då både Medicare och Medicaid infördes.

Det är inte någon liten utmaning Daschle och hans medarbetare har framför sig. Fler än 45 miljoner amerikaner - var sjätte invånare - saknar i dag sjukvårdsförsäkring. Detta samtidigt som sjukvårdskostnaderna skenar i höjden. Allt fler är satta i gigantiska skulder på grund av kostnader för läkemedel och behandlingar. Många har gått i personlig konkurs som en följd.

Det ska bli väldigt intressant att följa Daschles arbete under det närmaste året. Ni lär få läsa mer om det på denna blogg framöver.

Nu kommer dock Amerika-reportage inte uppdateras de närmaste dagarna. Jag är på resande fot och räknar med att återkomma om en knapp vecka.

På återsseende!

Den amerikanska sjukvården är sjuk

Nu verkar alla eninga: Den amerikanska sjukvården är kass. Den kostar mest i världen men levererar långt ifrån den bästa vården. Tvärtom. Vid i stort sett alla internationella jämförelser av mätbara relationer mellan insatser och resultat, placerar sig USA halvtaskigt. I några fall rentav heltaskigt.

I USA är hälso- och sjukvårdens andel av BNP drygt 16 procent, vilket gör sektorn till den enskilt största i amerikansk ekonomi. I Sverige är motsvarande andel ungefär hälften så stor. Något mer, drygt 9 procent, om man räknar in kommunernas äldreomsorg.

Som den framtids- och omvärldsanalytiker jag understundom brukar kalla mig, tycker jag alltid det är intressant att blicka framåt. Skulle kostnaden för den amerikanske hälso- och sjukvården fortsätta öka på samma sätt som den gjort det senaste decenniet, kommer dess andel av BNP vara 25 procent om knappt 20 år. Och ungefär hälften av BNP om 75 år.

Det säger sig självt att detta är en totalt ohållbar utveckling.

De senaste veckorna har det skrivits och debatterats mycket om det här i amerikanska medier. Det verkar som det plötsligt - i och med Barack Obamas valseger - blivit tillåtet att se och säga det som varit uppenbart för de flesta utomstående betraktare under många år: Det är något sjukt med den amerikanska sjukvården.

Tidskriften Time hade i sitt näst senaste nummer vården som tema under rubriken: "The Sorry State of the American Health". Bland annat slår man fast att: 1. USA spenderar mycket mer på sjukvård än någon annan nation; 2. Amerikaner är inte motsvarande mer friska. Kortare levnadslängd, högra spädbarnsdödlighet än jämförbara länder är några indikationer på att något inte stämmer.

Som många andra konstaterar tidskriften att det finns extremt bra sjukvård för den som kan betala för den. Men när det gäller genomsnittlig basvård "the US is starting to fall behind - far behind".

Problemet med amerikansk hälso- och sjukvård handlar i grunden om ineffektivitet. jag har tidigare skrivit att det läcker oerhörda mängder pengar från vården på grund av icke vårdrelaterade kostnader. Främst är det alla försäkringsbolags kostnader för administration, utredningar, jurister etc. Men problemet går djupare än så. Det finns inga incitament i det amerikanska systemet för att spara på kostnaderna. Tvärtom ligger det i sjukvårdens intresse att sälja mer och dyrare tjänster och produkter till oss konsumenter, patienter. Så länge vi betalar, via våra privata sjukvårdsförsäkringar, via Medicaid eller via egen plånbok, så är det bara att fakturera. Ju mer desto bättre.

Två hälso- och sjukvårdsforskare, Shannon Brownlee och Ezekiel Emanuel, skrev nyligen om den amerikanska sjukvårdens många myter. Efter att ha gjort upp med självbilden av världens bästa sjukvård och liknande, kom de in på några intressanta spår. Först och främst myten om att en allmän hälso- och sjukvårdsförsäkring skulle kosta oerhört mycket mer för den genomsnittliga amerikanen. Detta var något som t ex John McCain hävdade när han argumenterade emot Barack Obamas förslag om hälso- och sjukvårdsreform och en mer allmän sjukvårdsförsäkring.

I det korta perspektivet kan en sådan reform innebära merkostnader. Men alla beräkningar som gjorts visar att det på lång sikt kommer att innebära väsentliga besparingar, bättre användade av vårdresurser och mindre slöseri - förutsatt att reformen genomförs på ett vettigt sätt. Brownlee/Emanuel pekar bland annat på Sverige som ett föredöme avseende effektivt användande av begränsade resurser.

Enligt de båda forskarna lever många amerikaner med villfarelsen att de inte har några kostnader för sin sjukvårdsförsäkring, eftersom den betalas av arbetsgivaren. Och att därför innebär en merkostnad om man plötsligt ska betala högre skatt för en allmän försäkring. Men i själva verket är det ju ett löneutrymme som man via en gemensam överenskommelse lagt på en försäkring istället för i lönekuvertet.

En annan myt som Brownlee/Emanuel gör upp med är att det inte finns någon acceptans för att reformera det amerikanska sjukvårdssystemet. I själva verket visar studier att endast en liten minoritet av amerikanerna tycker att de rådande systemet fungerar bra. Sju av tio anser att det behövs "major changes, if not a complete overhaul".

Washington Post, slutligen, spär på med en stor artikel i dag: "US Not Getting What We Pay For - Many Experts Say Health-Care System Inefficient, Wasteful" lyder rubriken.

Enligt artikeln är allt fler eniga om att den amerikanska sjukvården är på helt fel väg. Den är inte bara ineffektiv och slösar bort stora resurser, den är dessutom rentav hälsofarlig. Uppemot hundra tusen amerikanska patienter beräknas dö i onödan varje år på grund av felbehandlingar, klantighet eller missbedömningar i vården.

Populisten Palin

Det var två helt olika möten. Ett präglades av en intellektuell och närmast akademisk karaktär. Det andra av en populism som fick mig att minnas ny demokratis valmöten under början av 1990-talet.

Jag har varit i Virginia, en swing state där både demokrater och republikaner nu satsar för fullt. I söndags kväll talade Bill Clinton inför 5 000 personer vid universitetet i Richmond. Dagen efter, på Columbus Day, var det dags för Sarah Palin som drog runt 10 000 personer till den stora motorstadion utanför Richmond.

Ni kan ju gissa vem som var intellektuell respektive populist.

Skillnaden var faktiskt slående. Bill Clinton, som talade utan manus, framstod nästan som en folkbildare i sitt tal. Han redogjorde för hur det ekonomiska systemet fungerar, vilka konsekvenser den finsiella krisen kan föra med sig och vilka tänkbara motåtgärder som finns. Han tog upp hälso- och sjukvården och la fram fakta om hur mycket den egentlig kostar, hur (lite) effektiv den är i internationella jämförelser och varför en allmän sjukvårdsförsäkring i själva verket är en samhällsekonomiskt lönsam affär eftersom en sådan minskar de enorma ekonomiska läckor som finns i dagens system. En stor del av de 16 procent av BNP som sjukvården kostar i USA, går åt till kringkostnader. Jurister, försäkringsbolag, utredare, byråkrater. Ungefär tre procent går till de rena vårdinsatserna.

Sarah Palins tal var hårt manusbundet och innehåll väldigt få konkreta sakpolitiska redovisningar. Däremot en mängd klyschor och slagord staplade på varann. Det handlade om "drill, baby, drill" (om att utvinna mer olja i USA), om att John McCain är den enda presidentkandidaten som "verkligen kämpat för dig" (om McCains tid som marinsoldat) och om att "USA behöver en president som vet vad det betyder att leda" (om McCains ledaregenskaper). Och så vidare. Palins tal bemöttes av enormt bifall och stämningen var stundtals extatisk.

Det får mig att minnas Ians och Berts framfart med Vivianne Franzén som torped sommaren 1991. Ni vet, den där sommarturnén med drickarbackar. Jag var på några av deras möten i egenskap av reporter och upplevde samma blandning av ren populism, stämningshöjande grepp, förenklade och hårdvinklade budskap och i nästan ingenting alls av sakpolitik, folkbildning eller resonerande.

Då räckte den stämningen ända in i riksdagen.

Det ska bli intressant att se om den polulistiska Palin kan lyfta den tröge McCain - som mer och mer framstår som en tämligen förvirrad och trött gammal man - och om hon, tillsammans med ett något lugnare finansiellt läge, kan få kampanjen att jämna ut sig något. Just nu leder Barack Obama/Joe Biden stort i alla opinionsundersökningar.