Knappt men klart för reformen

Knappt men klart, brukar det heta i sportsammanhang.

Samma sak kan man säga om amerikanska högsta domstolens beslut om "Obamacare". Med röstsifforna fem mot fyra röstade domstolen igenom att reformen - med några förbehåll - är konstitutionell. Seger för Barack Obama, med andra ord.

Jag cyklade själv över till HD denna morgon för att kolla läget. Massor av journalister på plats och demonstranter och allmänt nyfikna strömmade till hela tiden.

När beslutet offentliggjordes rådde en hel del förvirring till att börja med. Flera medier, med CNN i spetsen, missuppfattade domen och rapporterade under nästan tio minuter att domstolen gjort tummen ner för sjukvårdsreformen. Men så var alltså inte fallet.

Frågan är om HD:s beslut gynnar eller missgynnar Barack Obamas återvalschanser.

Hur som helst lär sjukvårdsreformen åter segla upp som den viktigaste valfrågan vid sidan av ekonomin och jobben. Mitt Romney har ju lovat att riva upp reformen så fort han får chansen. Och med en majoritet i kongressens båda kamrar - som kan bli följden om republikanerna surfar på en framgångsvåg även i detta val - lär han ha rätt stora möjligheter att stoppa åtminstone stora delar av reformen.

Det hade varit förödande för USA om HD krossat sjukvårdsreformen. Landet måste helt enkelt skapa ett försäkringssystem som fungerar mer effektivt och som omfattar alla medborgare.Allt annat är en ekonomisk katastrof för det här landet. En sammanhållen och genomtänkt sjukvårdsstruktur är helt nödvändig.

Ja eller nej eller kanske till sjukvårdsreformen?

Troligen har högsta domstolens nio ledamöter haft beslutet formulerat under rätt lång tid. Åtminstone om man får tro jurister som uttalar sig i diverse medier. Möjligen ända sedan strax efter de öppna förhandlingarna i mars.

Inte ett ord har läckt ut.

I morgon, torsdag, kommer en av domstolens viktigaste och mest uppmärksammade domar i modern tid: Är Barack Obamas hälso- och sjukvårdsreform okej enligt den amerikanska konstitionen?

Är svaret ja, så innebär det grönt ljus för reformens fortsättning. Är svaret nej, så blir det tvärstopp.

Men svaret kanske blir varken eller. Eller kanske. Eller delvis. Eller rätt så okej.

Oavsett vad så är det en hel del här i USA som är nervösa just nu. Många av de runt 50 miljoner personer som är utan försäkring. De som bundit upp sina karriärer på att genomföra eller förstöra reformen. Ekonomer, politiker och andra som skräms av de skenande sjukvårdskostnaderna - drygt 16 procent av BNP vilket är ungefär dubbelt så mycket som alla andra jämförbara länder. Försäkringsbolagen. Sjukvårdsantällda. Vanligt folk.

Strax efter klockan 10 i morgon förmiddag (lokal tid) vet vi vad högsta domstolen tycker om reformen.

Både förespråkare och motståndare laddar upp.

Väldigt mycket står på spel.

Ödets timme för sjukvårdsreformen

Nio tämligen ålderstigna domare (snittåldern är 66 år) i den amerikanska Supreme Court är i centrum för den politiska uppmärksamheten för tillfället. Just nu pågår nämligen den sedan länga emotsedda förhandlingen om huruvida den två år gamla sjukvårdsreformen är laglig enligt konstitutionen eller inte.

26 av delstaterna har överklagat reformen. De menar framförallt att den nationella staten inte kan fatta beslut om ett obligatorium för befolkningen; reformen innebär ju bland annat att alla ska vara försäkrade - något förenklat förklarat. De som inte går med kommer att tillföras en straffavgift.

Det är okonstitutionellt att tvinga på folk något sådant menar främst republikanerna, vars presidentkandidater för närvarande övertrumfar varandra i kritiken mot "Obamacare". Ironiskt nog är reformen i sort sett en kopia av den sjukvårdsreform som Mitt Romney skrev under som guvernör i Massachusetts för ganska exakt sex år sedan, den 12 april 2006.

Förhandlingen i högsta domstolen kommer att pågå i några dagar. Utslaget kommer dock sannolikt inte förrän i sommar. Domstolen har i princip tre alternativ: Antingen ger man hela reformen tummen upp. Eller så slår man ner på delar av den. Eller så menar man att inget av reformen är förenlig med konstitutionen.

Oavsett vad domen kommer att bli, så kommer den att påverka höstens val kraftigt. Fem av de nio domarna är för övrigt utsedda av republikanska presidenter...

Omkring 50 miljoner amerikaner är fortfarande utan sjukvårdsförsäkring. Ytterligare några tiotal miljoner är "undersförsäkrade", det vill säga har bara en mycket påver och basal försäkring. USA:s sjukvårdskostnad, mätt i andel av BNP, är ungefär dubbelt så hög som i jämförbara länder (omkring 18 procent). De skenande kostnaderna var ett av Obamas viktigaste argument för att genomföra reformen 2010.

Varför denna förändringsrädsla?

Resultatet i fyllnadsvalet i Massachusetts verkar nu definitivt leda till stora problem för demokraterna när det gäller vårdreformen. Representanthusets talman, demokraten Nancy Pelosi, har deklarerat att hon inte kommer att få med huset på senatens beslut. Det innebär att senaten, kongressens andra kammare, måste ta ställning till ett nytt reformförlag. Och eftersom demokraterna nu inte längre har den nödvändiga kvalificerade majoriteten, så måste man ha med minst en republikan på sin sida.

Vilket i sin tur innebär att reformarbetet måste tas om från början. Annorlunda uttryckt: Ett års arbete med den sannolikt mest angelägna förändringen av amerikansk samhällsstruktur har spolats ner i toaletten av väljarna i Massachusetts (den delstat som redan genomfört en omfattande sjukvårdsreform på egen hand och där 93 procent av befolkningen redan har sjukvårdsförsäkring).

Ursäkta att jag blir en smula personlig, men det här är ju något fullständigt i hästväg. Jag är djupt bekymrad över framtiden för detta land...

Här sitter man med världens dyraste sjukvårdssystem. Kostnadsökningarna är enorma. Var sjätte amerikan saknar sjukvårdsförsäkring och basal tillgång på preventiva läkarundersökningar eller behandlingar för kroniska sjukdomar. Kvaliteten på genomsnittsvården som tillhandahålls ligger inte ens nära tio i topp, tjugo i topp eller trettio i topp. En mängd indikatorer (förväntad livslängd, spädbarnsdödlighet, överlevnadstal efter olika sjukdomar etc) visar snarare att landet med världens dyraste sjukvård har ramlat ner på nivåer som är direkt pinsamma.

Det amerikanska sjukvårdssystemet är ineffektivt, extremt resurskrävande, enormt dyrt, omodernt och sällsynt dåligt organiserat. Sjukvårdsförsäkringen är baserad på anställningar och uppemot 50 miljoner amerikaner är oförsäkrade. En kombination av arbetslöshet och en olycka eller sjukdom med sjukhusvård som följd, innebär oftast en total ekonomisk katastrof för en enskild eller för en familj.

Det krävs inte särskilt mycket intelligens för att förstå att det här inte är hållbart. Det här landet håller på att gräva sin egen vårdgrav.

Ändå vägrar folk (ja, inte alla...) att gå med på en förändring. Denna förändringsrädsla verkar vara lika svår att rå på som den är svår att förstå.

Man tager sig för pannan.

Ps. En sannolik förklaring till denna rädsla för vårdreformen är att de flesta (fem av sex) faktiskt har en försäkring och därmed tillgång till en bra sjukvård. Varför ändra på något som fungerar bra för mig personligen bara för att landet håller på att gå i konkurs? Kanske är det här som den egentliga pedagogiska utmaningen finns för Barack Obama - och som han inte lyckats bemästra.

Sommarens heta fråga: vården

En majoritet av amerikanerna - sex av tio - tycker att en vårdreform är viktig och bör genomföras. Det visar en ny enkätstudie som forskningsstiftelsen Kaiser Family Foundation genomfört.

Hälso- och sjukvårdsfrågan är utan tvekan sommarens heta inrikespolitiska fråga här i USA. Vi matas dagligen med mängder av reportage, nyhetsartiklar och politiska utspel. Det märks att vårdstriden nu trappas upp rejält.

Läget är enligt följande: Kongressens båda kamrar arbetar för närvarande intensivt med varsitt reformförslag. De ska presenteras innan sommarledigheten i augusti och kommer inte att se exakt likadana ut. Men enligt planerna ska de vara såpass nära varandra så att en kompromiss ska kunna nås under hösten.

Med på detta kompromisståg måste naturligtvis även Vita Huset vara.

Målet är att kunna presentera en färdig, gemensam och slutlig vårdreform innan årets slut.

Men det finns en hel del hinder på vägen. Några av de mest väsentliga stötestenarna:

• Ska det finnas en statlig försäkring verksam på samma marknad som de privata?
• Ska sjukvårdsförsäkringen vara obligatorisk för alla?
• Ska alla arbetsgivare tvingas hålla alla anställda med försäkringar?
• Ska eventuella privata försäkringskostnader vara avdragsgilla?
• Ska försäkringar som betalas via arbetsgivaren vara skattpliktiga för den anställda?
• Ska individers möjligheter att stämma en läkare för felbehandling begränsas?
• Ska de "gamla" offentliga försäkringssystemen Medicaid och Medicare skäras ner?
• Ska staten ha ett större åtagande när det gäller vårdprioriteringar?

Ovanstående lista är bara några av de mest omdebatterade vårdfrågorna.

I grunden handlar det främst om kostnader. Det amerikanska sjukvårdssystemet är extremt kostsamt. Alla är överens om att det kostar för mycket. Alla är överens om att något måste göras.

Men vad som ska göras? Ja, där tar enigheten slut.

Historisk utmaning för Tom Daschle

I dag, torsdag, utsåg Barack Obama officiellt den tidigare senatorn Tom Daschle till hälsominister. Han blir också den som kommer att leda arbetet med att reformera den amerikanske sjukvårdsförsäkringen - en av de största förändringarna i välfärdssystemet sedan Lyndon B Johnsons dagar på 1960-talet, då både Medicare och Medicaid infördes.

Det är inte någon liten utmaning Daschle och hans medarbetare har framför sig. Fler än 45 miljoner amerikaner - var sjätte invånare - saknar i dag sjukvårdsförsäkring. Detta samtidigt som sjukvårdskostnaderna skenar i höjden. Allt fler är satta i gigantiska skulder på grund av kostnader för läkemedel och behandlingar. Många har gått i personlig konkurs som en följd.

Det ska bli väldigt intressant att följa Daschles arbete under det närmaste året. Ni lär få läsa mer om det på denna blogg framöver.

Nu kommer dock Amerika-reportage inte uppdateras de närmaste dagarna. Jag är på resande fot och räknar med att återkomma om en knapp vecka.

På återsseende!

Populisten Palin

Det var två helt olika möten. Ett präglades av en intellektuell och närmast akademisk karaktär. Det andra av en populism som fick mig att minnas ny demokratis valmöten under början av 1990-talet.

Jag har varit i Virginia, en swing state där både demokrater och republikaner nu satsar för fullt. I söndags kväll talade Bill Clinton inför 5 000 personer vid universitetet i Richmond. Dagen efter, på Columbus Day, var det dags för Sarah Palin som drog runt 10 000 personer till den stora motorstadion utanför Richmond.

Ni kan ju gissa vem som var intellektuell respektive populist.

Skillnaden var faktiskt slående. Bill Clinton, som talade utan manus, framstod nästan som en folkbildare i sitt tal. Han redogjorde för hur det ekonomiska systemet fungerar, vilka konsekvenser den finsiella krisen kan föra med sig och vilka tänkbara motåtgärder som finns. Han tog upp hälso- och sjukvården och la fram fakta om hur mycket den egentlig kostar, hur (lite) effektiv den är i internationella jämförelser och varför en allmän sjukvårdsförsäkring i själva verket är en samhällsekonomiskt lönsam affär eftersom en sådan minskar de enorma ekonomiska läckor som finns i dagens system. En stor del av de 16 procent av BNP som sjukvården kostar i USA, går åt till kringkostnader. Jurister, försäkringsbolag, utredare, byråkrater. Ungefär tre procent går till de rena vårdinsatserna.

Sarah Palins tal var hårt manusbundet och innehåll väldigt få konkreta sakpolitiska redovisningar. Däremot en mängd klyschor och slagord staplade på varann. Det handlade om "drill, baby, drill" (om att utvinna mer olja i USA), om att John McCain är den enda presidentkandidaten som "verkligen kämpat för dig" (om McCains tid som marinsoldat) och om att "USA behöver en president som vet vad det betyder att leda" (om McCains ledaregenskaper). Och så vidare. Palins tal bemöttes av enormt bifall och stämningen var stundtals extatisk.

Det får mig att minnas Ians och Berts framfart med Vivianne Franzén som torped sommaren 1991. Ni vet, den där sommarturnén med drickarbackar. Jag var på några av deras möten i egenskap av reporter och upplevde samma blandning av ren populism, stämningshöjande grepp, förenklade och hårdvinklade budskap och i nästan ingenting alls av sakpolitik, folkbildning eller resonerande.

Då räckte den stämningen ända in i riksdagen.

Det ska bli intressant att se om den polulistiska Palin kan lyfta den tröge McCain - som mer och mer framstår som en tämligen förvirrad och trött gammal man - och om hon, tillsammans med ett något lugnare finansiellt läge, kan få kampanjen att jämna ut sig något. Just nu leder Barack Obama/Joe Biden stort i alla opinionsundersökningar.

Färre amerikaner oförsäkrade

Trots skakig ekonomi, fallande bostadspriser, högre arbetslöshet och höga energikostnader, så finns det en del siffror som går åt motsatt håll. Census Bureau rappporterade i går, tisdag, att antalet personer i USA utan sjukförsäkring minskade med en halv procenteenhet, eller 1,3 miljoner personer mellan åren 2006 och 2007. Orsaken till att fler nu är försäkrade är främst att allt fler täcks av offentligt finansierade försäkringar. 45,7 miljoner amerikaner står utan sjukförsäkring i dag.

Huhållens genomsnittliga inkomst har under samma tid ökat med 665 dollar per år och är nu uppe i 50.233 dollar/år. Hushållens genomsnittliga inkomst är dock fortfarande lägre än i slutet av 1990-talet. Antalet hushåll som lever på eller under fattigdomsgränsen (poverty rate) är stabilt 12,5 procent.

Statistik av det här slaget används snabbt av de båda partikandidaternas strateger. Från McCains sida påpekade man att detta visar att alla amerikaner nu själva kan se att de tjänar på den politik som förts av den sittande presidenten och att man därför bör se till att placera ännu en republikan i Vita Huset. Obamas läger konstaterar att antalet fattiga är oförändrat och att de mest utsatta fått betala ett högt pris för de senaste sju årens ekonomiska politik.